2019美国购买个人医疗保险指南:计划与费用、政府补助、保险公司与购买管道

最近更新:2018年11月

对2019年健保(医疗保险)有任何疑问吗?不确定在美国怎么购买医疗保险吗?让咕噜帮大家解决疑问!粉丝们可以利用下方表格填表咨询。

虽然我不是保险经纪,但跟保险公司还有政府的社会福利机构打过几次交道,对医疗保险略懂略懂,这篇跟大家介绍美国健保(医疗保险)科普并分享基本概念。除了联邦的规定是全国共通之外,各州政府的规定跟保险制度可能都不同,这篇我都以「加州」为主。如果有不清楚或错误的地方请底下留言告诉我。


2019年健保(医疗保险)重点扫描

  • 联邦政府取消罚款制度,不再强迫买健保:2019年开始联邦政府不再强迫大家要有健保,没有健保也不会被罚款!不过各州政府仍能维持自有政策实行方向,部分州民必须要有健保,否则会罚款。下文将有详解。
  • 加州注册时间提早:加州 Covered California 的 Open Enrollment 注册时间今年提早到 2018/10/15(一)就开始,至 2018/12/15(六)这段时间内注册,保险始能在 2019/1/1 生效。若来不及注册,加州可延长至 2019/1/15(二)前注册,但生效时间会延后到 2019/2/1。
  • 加州 PPO 计划福利缩减:2019年开始加州 PPO 计划福利内容将大幅缩减!以往在外州也能享有与州内相同看病拿药等福利理赔;明年开始,在外州就只保紧急照护和急诊室。


2019年医疗保险开放注册提醒

2019年的医疗保险在 2018/11/1(四) - 2018/12/15(六)这段 Open Enrollment 时间内注册,保险始能在 2019/1/1 生效。

加州居民注意

加州 Covered California 的 Open Enrollment 注册时间今年提早到 2018/10/15(一)就开始,至 2018/12/15(六)这段时间内注册,保险始能在 2019/1/1 生效。若来不及注册,加州可延长至 2019/1/15(二)前注册,但生效时间会延后到 2019/2/1,也不一定所有保险公司与计划都会配合延长开放,建议大家在规定注册时间内完成。

如果错过注册时间怎么办?

符合 Special Enrollment Period (SEP) 的条件,比如突然失去医疗保险(如失业)、搬家、结婚、丧偶、生子或领养小孩等重大生活转变需要申请医疗保险,就不受限于 Open Enrollment 的期限规定,在事件发生后的60天内都能购买医疗保险。若非 SEP 条件符合者,错过 Open Enrollment 注册时间将不得注册,必须等到下一年度 Open Enrollment 开放才能购买健保。

以下我会以 5W1H 的架构来分析说明如何购买美国个人医疗保险。此外,虽然川普与共和党一直想要废除现行健保方案,但直至本文最近一次更新 (2018/10/9) 为止,参议院都没有过关。


一、我可以不买保险吗(Why)

过去 ObamaCare (正式名称 Affordable Care Act, ACA) 规定,每个人非有健保不可,没有的话不只要自行负担庞大医药费,还要被政府罚款,罚款金额为家庭总收入的2.5%,或者成人$695/人,孩童$347.5/人,看哪个金额高就罚哪个,并会在每年报税时来调查处理。

2019年起取消罚款!

现今执政党换人,联邦政府对于现行健保方案采取废不掉也不宣传的态度,今年稍早更通过新法,2019年开始联邦政府不再强迫每个人都要有健保,没有健保也不会被罚款!不过各州政府仍能实行自有健保政策,以下四个州的州民必须要有健保,否则会罚款:

the District of Columbia
Massachusetts
New Jersey
Vermont(2019年还不会罚款, 2020年才开始)

以下这几州则是尚未决定,但对于采取罚款措施有强烈倾向:

California
Connecticut
Hawaii
Maryland
Minnesota
Rhode Island
Washington

其他州则无罚款规定。

图表来源:https://www.healthcare.com/blog/states-with-individual-mandate/

所以真的非买不可吗?

由于 ACA 还是没有彻底被废,所以医疗保险市场上还是能买到保险公司各种健保计划选择;但一旦没有强迫罚款制度,那就回归到由民众自行选择,大家要好好评估自身需求与健康状况再看要不要购买。


二、谁需要买保险(Who)

如果你没有雇主、配偶雇主、学校、政府提供的医疗保险,或是26岁以上已不能加入父母的保险方案中,就必须自行购买医疗保险。

  • 留学生:学校会强制学生买保险,提供保险证明之后才能完成注册。一般来说直接和学校合作的保险公司购买学生医疗保险,手续最简单省事。
  • 低收入户:依据个人家庭收入情况,年收入在贫穷线以下可以申请各州主持的免费医疗补助计划Medicaid(白卡),每州的资格限制都不同。加州的 Medicaid 叫 Medi-Cal,点这里看合不合资格。如果不符 Medi-Cal 资格,可试试从医疗计划市场 Covered California 平台选购,然后申请政府补助。
  • 65岁以上老人:具公民/绿卡身分的65岁以上老人可以申请联邦医疗保险 Medicare(红蓝卡),点这里看合不合资格。如果收入低的话还可以申请白卡,让白卡来负担红蓝卡需要自付的部分。
  • 有关于白卡和红蓝卡的医疗保险福利,可以看这篇攻略《美国医疗白卡 (Medicaid) &红蓝卡 (Medicare) 申请资格条件、医疗福利的比较分析》了解更多详情。
  • 有工作:雇主有提供保险就直接向公司注册(Group Health Insurance),不然就得自己去购买个人医保(Individual Health Insurance),去哪里买可以看下一段。


三、在哪买(Where)

1. 政府的医疗保险市场平台 Health Insurance Marketplace:若透过 ObamaCare 的医保市场平台购买并申请补助,必须提交报税数据与收入证明来评估是否合格,Covered California 就是加州的医保市场平台。

2. 找保险经纪 Insurance Agent:好处是保险经纪会评估最适合的保险计划,并可协助办理。而且现在有不少华语保险经纪,所以不用太担心英文不够好、看不懂保险条例。

3. 找医疗保险公司直接买保险 Health Insurance Company:不透过保险经纪,直接跟医疗保险公司买。现在各大保险公司的网站做得还不错,可以清楚地在网上比较购买,也有在线客服可以及时帮忙。

美国不错的保险公司如下,不过每间公司福利内容在各州不尽相同,所以在洛杉矶最好的不一定在纽约最好,大家可以打听一下。

Blue Cross Blue Shield
Humana
Kaiser Permanente
Aetna
UnitedHealthcare
Cigna

快速认识几间美国大型医疗保险公司,外加分享各州医聊保险满意度评比和选择医保的注意事项。                          
高端介绍:Covered California 加州全保

加州全保 Covered California 是加州的健康保险交易市场,若从加州全保选购医疗保险计划,只要家庭年收入在联邦贫困线的138%至400%之间,并且提供报税数据和收入证明,就可以获得政府补助。我建议不论收入多少,都可以上 Covered California 比较看看。

Covered California 采分级制度,分成铜 (Bronze)、银 (Silver)、金 (Gold)、白金 (Platinum) 等四种福利等级,等级越高、保费越贵,但需要自行负担的医疗费用则越低,可以根据自己的医疗需求选择。

铜 (Bronze):保险负担 60%,自行负担 40%

银 (Silver):保险负担 70%,自行负担 30%;有些情况(收入符合标准)个人还可以保 Enhanced Silver 计划,分成 94%, 87%, 73% 三种等级,但只要付 Silver 计划的钱就好

金 (Gold):保险负担 80%,自行负担 20%

白金 (Platinum):保险负担 90%,自行负担 10%


四、要买什么医疗保险(What)

假设大家都有医疗保险的门道了,来解释一下总是令人晕头转向的词汇,才知道怎么买适合自己的保险。

费用名词

Premium:定期支付的保费

Co-Pay:有点像挂号费,每次 Office Visit 都要付,一般诊所金额大概十几二十块,若是专科诊所可能会稍贵,具体收费如何各计划不同。

Deductible:和车子保险一样,在 Deductible 这个金额之内需要自己负担。比如说你的 Deductible 是$1500,那在$1500内的金额都必须自己出,超过$1500的费用就由保险公司与被保人按照比例共同承担。自付额越高,保费越便宜,反之则越贵。

Coinsurance:通常是选%数,Deductible 的金额额满之后才会遇到。比如说选30%的 Coinsurance,医疗费用是$100,被保人仅需自付$30,保险公司会 Cover 剩下$70。

要注意的是,网内和网外医疗服务所收的 Coinsurance 不同,网外医疗服务的 Coinsurance 同常会更高。

Out-of-pocket maximum/limit:所有自己付出去的钱加总起来超过这个上限后就由保险公司全数给付。这是累积制的,比如说 Out-of-pocket Max 是一万刀,今年的 Deductible、Coinsurance 各类医疗帐单金额加起来是两万五千刀,你只需负担一万刀,剩下的一万五都是保险公司付。

保险计划种类

HMO(Health Maintenance Organization):最常见的计划之一,必须选择一位 Primary Care Physician(就是家庭医师),要看专科的话,必须先到家庭医师那边拿 Referral 转诊(急诊与妇产科可以直接就诊,不需要referral),而这些专科医师都必须是网内的医生。保费通常较便宜。

PPO(Preferred Provider Organization):最常见的计划之一,不用选家庭医师,可以直接找专科医生看诊。医疗网内外的医师都可以看,但网外医生可能自行负担的金额较高。保费较高。

⚠️2019年开始加州 PPO 计划福利内容将大幅缩减!以往在外州也能享有与州内相同看病拿药等福利理赔;明年开始,在外州就只保紧急照护和急诊室。

POS (Point-of-service):介于 HMO 和 PPO 之间,必须选择家庭医师,看专科也得拿 Referral,但可以看网外的医师。

EPO(Exclusive Provider Organization):可以选择也只能选择网内任何医生,不过不需要 Referral。

FFS (Fee for Service):按服务收付费。好处是弹性大,不会限制选择医院或医生等,但是必须先自行付清费用,再跟保险公司 Claim 按比例拿 Refund 退款。这种保费相对较贵。

HSA(Health Saving Account):健康储蓄帐户(跟人不跟公司)的概念,从收入里面呼出一定金额存放在这个帐户里做为医疗支出,而且这笔金额是不上税的。要开 HSA 必须选一个高自付额的保险计划。

COBRA(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act):全名很复杂,但总之就是如果因为突然失业或换工作等突然有一段时期没有保险 Cover 时,COBRA 还会继续提供保险,但保费会稍高一些。


五、何时买(When)

个人要买续约 (renew)、更换医疗保险,都必须在一段将近两个月的 Open Enrollment 时间完成。2018年的注册时间为2018/11/1-2018/12/15,医疗保险始能在2019/1/1生效。

加州 Covered California 的 Open Enrollment 注册时间今年提早到 2018/10/15(一)就开始,至 2018/12/15(六)这段时间内注册,保险始能在 2019/1/1 生效。若来不及注册,加州可延长至 2019/1/15(二)前注册,但生效时间会延后到 2019/2/1,也不一定所有保险公司与计划都会配合延长开放,建议大家在规定注册时间内完成。

不过如果有什么重大改变,比如说结婚、怀孕生小孩、或是突然没有保险(如失业),便不在此限,可以随时 enroll。可以利用这个网站查找是否能够在 Open Enrollment 以外的时间购买医疗保险。


六、如何买 (How)

1. 评估个人健康状况:是否有慢性病、要定期追踪、回诊拿药等等

2. 评估家庭状况:父母、配偶、小孩等,根据情况来决定family plan的内容

3. 预算:如果没有政府补助的话,保险费每个月平均两三百块以上跑不掉

4. 比较保险计划方案:如果懒得自己查就找保险经纪帮忙评估需求、帮忙quote

5. 正确理解保险方案,决定最适合自己的

6. 美国的医疗保险并不包含牙齿保险 (dental) 和眼睛保险 (vision),有需要的话必须另外加购。

网上有些官方资源可以参考, Obamacare Facts 或是加州的 Department of Health Care Services


【同场加映】

如何申请政府补助的医疗保险(红蓝卡、白卡)

解析美国公家医疗保险制度红蓝卡(Medicare)、白卡(Medical),包括比较、福利内容、如何申请以及条件限制等。



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我在天使之城天氣晴。身兼數職:攝影玩家、寵物達人、旅遊狂熱分子,以及最稱職的超級吃貨。
16条评论
Xiaoyu Yang大约一个月前
你好,我明年才开始报税,我查了一下我的收入匹配的保险就几百块还挺便宜的,但是由于今年实际上是没有收入的,我在quote的时候发现收入低,family的保险反而要一千多块一个月,真的很贵呀,co pay 和 out of pocket相当高!目前我想帮老公和宝宝一起上一个价格比较合理的保险,不知道有什么方法能够请教
小LEE1989大约 2 个月前
请问通过coverd California 买保险算不算申请政府福利?因为川普的新政策(公众负担),很担心对申请公民身份有影响。谢谢。
深夜肚子餓大约一个月前

只要不是白卡我覺得影響都有限

Ashley Li大约 2 个月前
去咨询了个argent 我想买PPO的不用指定家庭医生的。但agent 跟我说我的情况有2个选择。一家是health net 一家是blue shield agent说两家提供的服务完全一样但health net的要比blue shield 便宜40多。我不懂就问angent是不是两家有啥区别对方回答你买Gucci 和lv 的包能一样吗?晕死 我想请问她说的服务都一样,就因为公司大小所以保费才便宜这么多?没有啥不同吗?会不会买了这个health net 的以后看病有啥不方便的啊?谢谢
咕噜美国通大约 2 个月前

您好,我们合作的保险公司有更专业的答案,麻烦您填一下攻略开头的表格,他们会与您联系

加精 +100 咕噜币
Leslie 大约 2 个月前

Hi, ppo是指你不用指定家庭医生,你可以看任何网络内签约或网络外未签约的医生。而区别在于保险公司cover的比例是不一样。而如果两家保险的内容完全一样(有很多细节你最好要对比一下)那区别就会是blue shield 网内的医生更多。比如你同样看一个医生,他是blue shield的网内医生,那也许你只要付10刀左右的Copay,然而这个医生并未和health net签约,那你就需要自付也许50%的费用。所有还是有一些区别的

lynn2 个月前
现在计划开始准备了解和购买2019年的医疗保险了,不知道有没有组织在chino hills周边的,医疗保险的说明咨询服务或讲座什么的。
咕噜美国通2 个月前

Hello Lynn 你好!咕嚕近期可能計畫籌醫療保險講座,您可以鎖定咕嚕網站,或是我們的微信公眾號(咕噜美国通)和 fb (https://www.facebook.com/guruinpage/) 以得到更多醫保相關的服務訊息喔~

Leiji Lee12 个月前
我已经review了2018年的Obamacare,但是政府网站需要我提供报税单,我是提供2016年的报税单,还是明年初报了2017年的税单?谢谢解答
深夜肚子餓12 个月前

我的理解是現有的報稅單就可以了

深夜肚子餓12 个月前

不過可以到這個頁面進行諮詢 https://www.guruin.com/services/healthcares/enrollment 這裡有專業保險經紀提供最專業的回答

Nora10 个月前

和儿子来美快一年,一直没有买保险,请问知道AZ的政府医保平台吗?或者类似covered california 这样的网站?谢谢。

MWOO大约一年前
请问:已知有保险公司开放无身份民众购买美国当地医疗保险是有哪些公司呢?
深夜肚子餓大约一年前

你好,可以到這個頁面進行專業諮詢 https://www.guruin.com/enrollment?from=675

Edmond Phan大约 2 年前
找医疗保险公司直接买保险:不找agency,直接跟provider买 <----你知道provider是指的醫生或是醫療機構嗎? 你想說的應該是insurer, 也就是保險公司, 你可以直接去保險公司的網站直接購買或是打電話去保險公司詢問, 而不是去找醫療機構去購買保險
Chaun接近 2 年前

樓主的 context 是在講保險公司,而不是 healthcare,所以用 provider 我不覺得有什麼問題。toptenreviews.com/services/insurance/best-health-insurance-providers